HİPERTANSİYON : Her 10 gebeden bir tanesinde karşımıza çıkan bir hastalıkdır. Burada önemli olan öncelikle hipertansiyonun gebeliğe özgü mü (gestasyonel hipertansiyon veya preeklampsi) yoksa gebelik öncesinde varolan hipertansiyon mu olduğu anlaşılmalıdır (Kronik hipertansiyon). Bir diğer konu ise kan basıncı hafif-orta (140-159/90- 109 mm Hg) mı yoksa şiddetli mi (160/110 mm Hg) buna bakmak gereklidir. Gebede ; antihipertansif ilaç seçimi konusu da zordur.Gebelerde kullanılan ve etkinliği değerlendirilen ilaç az sayı azdır. Ayrıca birçok ilaç kontrendikedir.
Kronik hipertansiyon ; kan basıncının gebelik öncesinde veya 20.nci gebelik haftasından önce 140/90 mmHg’n ın üzerinde saptanmasıdır. Gebelerin yaklaşık %3’ünde saptanmaktadır. Bunun nedeni genellikle primer hipertansiyondur. İleri yaş annelerde ve obezlerde daha sık görülmektedir. Hafif-orta düzeyde hipertansiyon da ; hedef organ hasarı olmayan doğurgan bayanlarda gebelik için prognozu değiştirmemektedir. Üstelik kan basıncı gebelik ile fizyolojik olarak düşmektedir. Antihipertansif ilaç ihtiyacı azalmaktadır. Kronik hipertansif hastaların yaklaşık ¼ ünde preeklamsi gelişmektedir.Kronik hipertansiyonu olan popülasyonda preeklampsi riski artmış olmakla birlikte eldeki veriler, daha önce kronik hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncını düşürmenin preeklampsi gelişim riskini azaltmadığını göstermektedir.
Gestasyonel Hipertansiyon ; gebeliğin ikinci yarısından sonra ortaya çıkan, preeklampsinin proteinüri benzeri sistemik bulgularının olmadığı hipertansiyon gelişimine verilen isimdir. Gebelerin %6’s ında saptanmaktadır.Bu hasta grubunda preeklampsi riski (%15-45) yüksektir. Antihipertansif tedavi bu riski değiştirmemektedir.
Preeklampsi-Eklampsi : Pre-eklampsi,gebeliğin 20.haftasından sonra ortaya çıkan proteinürinin (>300 mg/gün) eşlik ettiği hipertansiyon ile karakterize bir sendromdur. Gebelerin % 5-8’inde ortaya çıkmaktadır. Patogenezinde plasentada maternal vasküler kanlanmada anormallikler, plasental perfüzyonda azalma ve RAS sisteminin de dahil olduğu hemodinamik hormonal etkiler suçlanmaktadır.
Preeklamsi ; Bu hasta grubunda multiorgan tutulumuna yol açan endotel fonksiyon bozukluğu bulunmaktadır.Klinik özelliklerine bakıldığında; hipertansiyon, proteinüri, serebral fonksiyon bozukluğu (ödem,oksipital başağrısı, nöbet), karaciğer fonksiyon bozukluğu (KC enzimlerinde yükselme, hemoliz,düşük trombosit sayısı) şeklinde başvurular gözlenebilir.Bu hasta grubunda kan basıncının düşürülmesi bugünkü bilgiler ışığında bakıldığında altta yatan patogenezi değiştirmemektedir. Dolayısı ile antihipertansif tedavi bu tabloyu tedavi etmemektedir. Bununla birlikte preeklampsi veya eklampsi olan kadınlarda intraserebral kanama en sık ölüm nedenini oluşturmaktadır. Hızlı kan basıncı kontrolü bu hasta grubunda klinik tedavinin ana hedefidir.
Gebelik hipertansiyonunun komplikasyonları :
•Plasental ablasyon
•Akselere hipertansiyon
•Hedef organ hasarı (Örn; serebrovasküler katastrofi)
•Fetal geli şme geriliği
•Prematürite
•Erken doğum
Gebelikte hafif-orta hipertansiyon ; Sistolik 140-160 mmHg, diyastolik 90-109 mmHg kan basıncı ölçülür. Hafif-orta hipertansiyonun tedavisinde amaç şiddetli hipertansiyon gelişimini engellemektedir. Bununla birlikte pre-eklampsi sonuçları, neonatal ölüm, preterm doğum ve düşük doğum yaşı olan bebekler açısından fark bulunamamıştır. Pre-eklampsi tanısı alan hasta; Gestasyonel yaş uygunsa doğum gerçekleştirilir..Preeklampsi doğum zamanından çok daha önce ortaya çıkmışsa ve kan basıncı 150/100 mmHg’nın üzerinde ise tedavi başlanmalıdır. Tedavideki amaç genellikle tansiyonu 135-155/85-90 mmhg arasında tutmaktır.Preeklampsi olan hastanın antihipertansif ile olan tedavisinde amaç tansiyonun 160/110 dan yüksek ve 120/80 den düşük olmamasına dikkat edilmelidir. Hedef ; intraserebral kanamayı ve anne ölümlerini engellemektir. Tedavide öncelikli hedef hipertansif ensefalopati, hemoraji veya eklampsi gelişiminin engellenmesi için ortalama arteryal kan basıncının dakikalar içerisinde %25 düşürülmesidir.Saatler içerisinde de kan basıncı 160/100 mmHg’nın altına düşürülmelidir.Tedavide hipotansiyondan kaçınmak önemlidir. Hipotansiyon plasental kan akımını azaltarak fetal distrese yol açabilir. Preeklamsisi olan hastalarda kan basıncı tedavisi aşamalı yapılmalıdır. Bu hastalarda intravasküler sıvı hacmi az olduğundan hipotansiyon riski yüksektir. Antihipertansif ilaçların çoğu için hayvan ve klinik çalışmalar yeterli sayıda ve kalitede görülmemektedir. Dolayısı ile FDA bu ilaçları C kategorisinde değerlendirmektedir.
Kullanılan ilaçlar :
1. Metil-dopa : Hala yaygın olarak kullanılan güvenilir bir ajandır. 7,5 yıllık yenidoğan takip süresi olan tek ajandır. Santral olarak etkiyen alfa 2-adrenerjik agonisttir. Metabolize olarak metil norepinefrine dönüsür ve nörosekretuvar veziküllerde norepinefrin ile yer değiştirir. Kan basıncı kontrolünü 6-8 saatte aşamalı olarak sağlar. Teratojenik etkisi yoktur. Mental uyanıklığın azalması ve uyku bozukluğu,yorgunluk, depresyon , ağız kuruluğu yapabilir. Metil-dopa karaciğer enzimlerini artırarak hepatite ve hepatik nekroza neden olabilir.Hemolitik anemi .Yalancı ANA ve Coombs testi pozitifliğine neden olur.
2. Klonidin : Selektif alfa-2 agonistidir. Metil-dopa benzeri etkilere sahiptir.Gebelikte dirençli hipertansiyon vakalarında genellikle 2. ajan olarak kullanılmaktadır.
3. Periferik adrenerjik reseptörantagonistleri : Beta blokörler gebelikte sıklıkla kullanılmaktadır. Birkaç çalışmada düşük doğum ağırlığı ile birlikteliği gösterilmiştir. Hiçbir beta blokör ile teratojenik etki gösterilmemiştir. Cochrane bulguları beta blokörler arasında perinatal etkileri bakımından fark göstermemektedir. Atenolol ile fetal gelişme geriliği ve plasenta ağırlığında azalma bildirilmektedir.Beta blokörlerin yan etkileri ; Oral ajanlarla (özellikle labetolol) klinik olarak neonatal bradikardi gelişimine rastlanmamıştır. Parenteral tedavi ise neonatal bradikardi açısından risk oluşturmaktadır. 6 yeni doğanın bir tanesinde müdahale gerektiren bradikardiye rastlanmıştır. Labetolol ile yüksek dozlarda neonatal hipoglisemi bildirilmiştir. Yorgunluk, letarji, egsersiz intoleransı, periferal vazokonstrüksiyon, uyku bozukluğu ve bronkokonstrüksiyon görülmektedir.
4. Kalsiyum kanal blokörleri : Kronik hipertansiyon, preeklampsi olan hastalarda hafif-orta ve şiddetli tansiyontedavisinde kullanılmaktadır.Oral olarak nifedipin ve verapamil fetüs üzerinde teratojenik etki göstermemektedir. Nicardipin, isradipin, felodipin ve verapamil ile gebelerde çalışmalar mevcuttur. Amlodipin ile yeterli çalışma bulunmamaktadır .Kalsiyum kanal blokörleri yan etkileri : Taşikardi, çarpıntı, periferal ödem, başağrısı ve yüzde kızarma,Maternal hipotansiyon ve fetal distres ortaya çıkmaktadır..Mg SO4 ile nifedipinin birliktekullanımında dikkatli olunmalıdır. Nöromuskuler blokaja, myokard depresyonuna veya dolaşımda kollapsa neden olabilir.
5. Diüretikler : Primer hipertansiyon tedavisinde yaygın kullanılan diüretikler kronik hipertansiyon tedavisinde kullanılabilir. Preeklampsi olanlarda ise volüm kontraksiyonunu artıracağından , ürik asit düzeyini artıracağından ve hipokalemiye neden olabileceğinden kullanılmaması önerilmektedir.Spironaloktonun ise anti androjenik etkileri nedeni ile kullanılmaması önerilmektedir.
6 . Direk vazodilatörler : Hidralazin göstermektedir. Şiddetli arteryal düz kaslar üzerinde direk olarak gevşetici etki hipertansiyon ve dirençli hipertansiyonun tedavisinde etkin olarak kullanılmaktadır. Oral, intra muskuler ve intra venöz olarak Uygulanabilir . Hidralazin yan etkileri ; Aşırı vazodilatasyon, Başağrısı, flushing, çarpıntı, Polinöropati , Lupus benzeri tablo , Neonatal trombositopeni, Maternal hipotansiyon, Plasenta ablasyo ,Oligüri . Teratojenik etkisi yoktur.
7. Nitratlar (isosorbit dinitrat) : Direk olarak venöz sistem üzerine etkili olan bu ilaç grubunda az sayıda çalışma bulunmaktadır. Kan basıncındaki düşmeye rağmen serebral perfüzyonda azalma yapmamaktadır
8. Sodyum nitropurisit : Direk nitrik oksit donörü olarak karşımıza çıkar.Hem venöz hem de arteriyolar saha üzerinde gevşemeye yol açar. Sadece intra venöz kullanımı mevcuttur. Etki süresi 3 dakikadır. Yan etkileri; aşırı vazodilatasyon, preeklamptik hastlarda kardiyonörojenik senkop görülebilir. Metabolizması sonucu ortaya çıkan siyanid ile intoksikasyon!?
